PİL YUTMASI İLE GELEN ÇOCUĞA ACİL YAKLAŞIM
- BeeCons
- 5 gün önce
- 8 dakikada okunur
Piller sıklıkla yutulan bir maddedir ve genellikle küçük çocuklarda kazara yutulur. Pilin yaygın kaynakları arasında çocuğun kendi işitme cihazı, uzaktan kumandalar, oyuncaklar, oyunlar, saatler ve hesap makineleri bulunur. Hastaların yüzde sekseninde semptom görülmez ve çoğunluk pili 48 ila 96 saat içinde çıkarır. Ancak pil yemek borusunda takılırsa, yemek borusu mukozasında yaralanmaya neden olarak ülserasyon, perforasyon, darlık veya sıvılaşma nekrozuna (elektrik akımından) yol açabilir. Daha uzun süre tutulması doğrudan basınç nekrozuna ve yakıcı madde sızmasına neden olabilir. Yemek borusuna takılan bir düğme pilin semptomları arasında salya akması, öğürme, kusma, yemek yemeyi reddetme veya solunum semptomları (örneğin, stridor, hırıltı, öksürük) bulunabilir. GI yolunda yaralanmaya neden olan bir düğme pil karın ağrısı, kusma, ateş veya hematokezya ile kendini gösterebilir.
Acil Servis Tedavisi ve Yerleşimi
Şüpheli veya doğrulanmış düğme pil yutma vakalarının değerlendirilmesi ve tedavisi için bir algoritma,
Akut hava yolu tıkanıklığı, hırıltı veya diğer gürültülü solunum, salya akması, kusma, göğüs ağrısı veya rahatsızlığı, karın ağrısı, yutma zorluğu, iştah azalması veya yemeyi reddetme veya yemek yerken veya içerken öksürme, boğulma veya öğürme olan her hastada pil yutma olasılığını göz önünde bulundurun. Her varsayılan "madeni para" veya diğer yabancı cisim yutma vakasında düğme pil yutma şüphesi vardır. AP radyografisinde düğme pilin çift kenarlı veya hale etkisi ve lateral görünümde adım atma açısından dikkatlice gözlemleyin (röntgen görüntülemede yakınlaştırın). Pil alışılmadık derecede inceyse veya lateral film pilin düzlemine tam olarak dik değilse adım atma işleminin fark edilemeyebileceğine dikkat edin.
Pil yutulduğundan şüpheleniliyorsa :
Kusturmaya çalışmayın.
Aşağıdaki durumlarda derhal ve acil servise giderken bal tüketin:
Bir lityum düğme pil yutulmuş olabilir (yutulan pilin ne tür bir pil olduğunu bilmiyorsanız, işitme cihazı pili olmadığı sürece lityum düğme pil olduğunu varsayın);
Çocuğun 12 aylık veya daha büyük olması (çünkü bal bir yaşından küçük çocuklarda güvenli değildir);
Pil, önceki 12 saat içinde yutulmuşsa (çünkü yemek borusunun perforasyonu riski 12 saat sonra artar);
Çocuk yutma yeteneğine sahiptir; ve
Bal hemen temin edilebilir.
Balın dozajı nasıl ayarlanır:
Her 10 dakikada bir 10 mL (2 çay kaşığı) balı ağız yoluyla 6 doza kadar verin. Tam doz veya zamanlama konusunda endişelenmeyin.
Mümkünse, özel veya el yapımı bal yerine ticari bal kullanın (potansiyel olarak toksik çiçeklerden üretilen büyük miktardaki balın yanlışlıkla kullanılmasını önlemek için).
Bal, yemek borusuna sıkışmış bir pilin hemen çıkarılmasının yerini tutmaz. Bal, pil hasarının gelişimini yavaşlatır ancak oluşmasını engellemez. Acil servise gitmeyi geciktirmeyin.
Bal neden verilir?
Bal, pili kaplamak ve lokal hidroksit oluşumunu önlemek için uygulanır, böylece bitişik dokularda alkali yanıklar geciktirilir. Etkinlik, kadavra domuz yemek borusunda çeşitli sıvıların in vitro koruyucu etkilerini ve canlı domuz yavrularının yemek borusuna yerleştirilen pillerin tuzlu su ile yıkanmasıyla karşılaştırıldığında bal ve sukralfatın (Carafate ® ) in vivo koruyucu etkilerini değerlendiren 2018 tarihli bir çalışmaya (Anfang ve diğerleri) dayanmaktadır. Hem bal hem de sukralfat (Carafate ® ) beklenen pil kaynaklı pH artışını etkili bir şekilde önledi ve ortaya çıkan yemek borusu hasarının derinliğini azalttı.
Bal vermenin dışında, röntgenle yemek borusunda pil pozisyonu ekarte edilene kadar hastayı NPO tutun.
Hasta asemptomatikse, bir yardımcı veya yedek pilden, pil ambalajından veya ürün talimatlarından baskı kodunu belirlemek için 5 dakikaya kadar zaman ayırın. Baskı kodu yoksa, pilin oturduğu yuvanın boyutuna veya karşılaştırılabilir bir pilin boyutuna göre çapı ölçün veya tahmin edin. Pil çapını tahmin etmek için pili bir ABD senti (19 mm) ve nikel (21 mm) ile karşılaştırın.
Hasta ≤ 12 yaşındaysa, pili bulmak için hemen röntgen çekin. Yemek borusunda kalan piller 2 saat gibi kısa bir sürede ciddi yanıklara neden olabilir. Semptomların gelişmesini beklemeyin. Yemek borusunda pil bulunan hastalar başlangıçta asemptomatik olabilir. 20 mm çapındaki lityum düğme pil, yemek borusu yaralanmalarında en sık görülendir. Daha küçük hücreler daha az sıklıkla yerleşir, ancak özellikle 1 yaşından küçük çocuklarda ciddi yaralanmalara veya ölüme de neden olabilir.
Hasta > 12 yaşındaysa ve pil çapı > 12 mm ise veya bilinmiyorsa, pili bulmak için hemen röntgen çekin.
Hasta > 12 yaşındaysa ve yutulan pil ≤ 12 mm ise, aşağıdaki koşulların tümü karşılanıyorsa pili tespit etmek için röntgen çekilmesine gerek yoktur :
Hasta tamamen asemptomatik olup, pilin yutulmasından bu yana asemptomatiktir.
Sadece bir pil yutuldu
Mıknatıs da yutulmadı .
Pil, baskı koduna veya özdeş bir hücrenin ölçümüne dayanarak güvenilir bir şekilde tanımlanmıştır ve çapı < 12 mm'dir. Pil çapının geçişten önce kesin olarak belirlenmesi, yutmaların en az %40'ında olası değildir. İşitme cihazı pillerinin 12 mm'den küçük olduğunu varsayın.
Daha önce geçirilmiş özofagus cerrahisi, özofagus darlığı/darlığı, motilite bozukluğu veya başka bir özofagus hastalığı öyküsü yoktur.
Hasta (veya bakım vereni) güvenilirdir, zihinsel olarak yetkindir ve pilin geçişinden önce veya geçiş belgelenmemişse sonraki ay içinde gelişen semptomları bildirmeyi kabul eder ve yutulan pille ilişkili olabilecek semptomların derhal değerlendirilmesinin önemini anlar.
Pilin yerini tespit etmek için çekilen röntgenler tüm boynu, yemek borusunu ve karnı kapsamalıdır. X-ışını aralığının üstünde bulunan piller, madeni para veya kalp monitörü elektrotları olduğu varsayılan piller gözden kaçırılmıştır. Fiziksel muayenede, pilin yerleştirilmediğini dışlamak için her iki kulak kanalını ve burun boşluğunu kontrol edin. Pozitif ve negatif kutupların yönelimini belirlemek için yemek borusundaki piller için hem AP hem de lateral röntgen çekin. Lateral filmde, adım atma noktası pilin negatif tarafındadır. (Negatif kutup, pozitif kutbu oluşturan pil kutusunun içine sığan biraz daha küçük bir çapa sahiptir.) Pilin konumuna ve yönelimine bağlı olarak komplikasyonları tahmin edin. Negatif kutba bitişik dokuda hasar daha şiddetli olacaktır.
Yemek borusuna sıkışan pilleri hemen çıkarın. 2 saat içinde ciddi yanıklar oluşabilir.
Mümkünse ve çocuk yutabiliyorsa, sukralfat (Carafate ® süspansiyon, 1 g/10 mL) verin. Yemek borusunda pil olduğunun röntgenle belirlenmesinden endoskopi için sedasyon verilene kadar her 10 dakikada bir 10 mL PO, 3 doza kadar verin. Balın da benzer bir etkinliği vardır ve yukarıdaki #2'de belirtildiği gibi dozlandığında 12 aylık veya daha büyük çocuklarda sukralfat süspansiyonunun yerine kullanılabilir. Pil muhtemelen 12 saatten uzun süre yemek borusunda kalmışsa sukralfat veya bal vermeyin. Sukralfat veya bal uygulaması, bu ajanlar doku hasarını yavaşlattığı ancak ortadan kaldırmadığı için acil pil çıkarma işleminin yerine geçmez.
Hastanın yakın zamanda yemek yemesi veya hastaya ağız yoluyla bal veya sukralfat (Carafate ® ) verilmesi nedeniyle pilin çıkarılmasını geciktirmeyin .
Endoskopik çıkarma, doku hasarının doğrudan görüntülenmesini sağladığı için tercih edilir. Çıkardıktan sonra, doku hasarının kapsamını, derinliğini ve yerini belirlemek için pili çevreleyen mukozayı inceleyin. Pilin yemek borusundaki yönüne dikkat edin: negatif kutup ( "+" işareti olmayan ve izi olmayan taraf ) öne mi yoksa arkaya mı bakıyor? Mümkünse, yemek borusu delinmesi riski artabileceğinden, yemek borusu pilini mideye itmekten kaçının.
Yemek borusundan bir pil çıkarıldıktan sonra, perforasyon kanıtı için bölgeyi endoskopik olarak inceleyin. Hiçbir şey yoksa, yaralı bölgeleri 50 mL ila 150 mL %0,25 steril asetik asitle (hastane eczanesinden temin edilebilir) yıkayın. Artışlarla yıkayın ve fazla sıvıyı ve kalıntıları endoskop aracılığıyla emerek temizleyin. Onlarca yıldır toksikologlar termal yaralanmaya neden olma korkusuyla nötralizasyona karşı tavsiyede bulundular. Ancak, düğme pil çıkarıldıktan sonra domuz yavrusu yemek borusu preparatları kullanılarak yapılan yakın tarihli bir çalışma (Jatana, 2016), bu nötralizasyon stratejisi kullanılarak sıcaklıkta yalnızca minimal bir artış (0-3 o C), etkili doku yüzeyi pH nötralizasyonu ve görünür yaralanmada azalma gösterdi. Doku yüzeyi pH nötralizasyonu, pil çıkarıldıktan sonra ilerleyici, gecikmeli başlangıçlı yemek borusu hasarının gelişimini azaltabilir.
Özofagustan pil çıkarıldıktan sonra mukozal yaralanma varsa trakeoözofageal fistül, özofageal perforasyon, mediastinit, ses teli felci, trakeal stenoz veya trakeomalazi, aspirasyon pnömonisi, ampiyem, akciğer apsesi, pnömotoraks, spondilodiskit veya büyük bir damara perforasyondan kaynaklanan kan kaybı gibi gecikmiş komplikasyonlar açısından gözlem yapın.
Gözlem süresini, özofageal istirahat süresini ve yaralanmanın ciddiyetine ve yerine göre seri görüntüleme veya endoskopi/bronkoskopi ihtiyacını belirleyin, yaralanma yerine, pil pozisyonuna ve yönelimine göre belirli komplikasyonları tahmin edin. Yerleşen pilin ve yaralı bölgenin ana atardamarlara yakınlığını göz önünde bulundurun. Kan damarlarına fistülizasyon riski olan hastaları, yatan hastalar olarak, seri görüntüleme (göğüs ve/veya boynun kontrastlı BT veya MRI'sı) ve dışkı guaiac'ları ile dikkatlice izleyin. Perforasyon yakınsa erken müdahale edin. Trakeoözofageal fistülleri erken teşhis etmek için özellikle yutma ile solunum semptomlarını izleyin.
Özofageal perforasyonların ve trakea veya büyük damarları içeren fistüllerin gecikmiş başlangıcını bekleyin. Perforasyonlar vakaların %98,1'inde çıkarıldıktan 48 gün sonra teşhis edildi ve özofageal-vasküler fistüller için çıkarıldıktan 27 güne kadar gecikmeler gözlendi. Tekrarlayan laringeal sinir hasarı, sunumda belirgin olabilir veya pil çıkarıldıktan haftalar sonra gelişmeyebilir veya teşhis edilmeyebilir. Özofageal darlıklar ve spondilodiskit, yutulduktan haftalar veya aylar sonra ortaya çıkmayabilir.
Özofagus yaralanması olan hastalar, özellikle pil yemek borusunda yüksek bir yere takıldığında hava yolu tıkanıklığı gibi kötüleşen semptomlarla birlikte lokal ödem gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle yatırılmalı ve gözlemlenmelidir. Stabil, iyi görünümlü çocuklarda, özofagramda perforasyon kanıtı gösterilmedikten sonra berrak sıvı diyet başlatılabilir. Özofagram, pil çıkarıldıktan en az 1-2 gün sonra, yalnızca mukozal yaralanması olan vakalarda daha erken (1 gün) ve daha derin yaralanması olan vakalarda daha sonra elde edilir. Diyet, tolere edilebildiği ölçüde yumuşak yiyeceklere ilerletilebilir, ancak özofagal pili çıkarılmış tüm çocuklar, iyileşen yemek borusuna mekanik hasar gelmesini önlemek için tam 28 gün boyunca yumuşak yiyeceklerle sınırlı olmalıdır. Daha ciddi yaralanmaları olan çocuklarda, sonraki bakım ve tanısal müdahale klinik bulgulara göre yönlendirilir.
Üst özofagustan pilleri çıkarılan hastalar ses değişiklikleri, solunum sıkıntısı veya stridor açısından dikkatlice izlenmelidir. Bunlardan herhangi biri mevcutsa veya öneriliyorsa, bilateral ses teli hareketliliğini doğrulamak için uyanık hastada doğrudan laringoskopik görünüm altında kordlar görselleştirilmelidir. Tek taraflı veya bilateral ses teli felci, tekrarlayan laringeal sinir(ler)in hasar görmesi nedeniyle pil yutulmasının yaygın bir komplikasyonudur. Felç gecikebilir ve günler veya haftalar boyunca tespit edilemeyebilir.
Pilin aorta veya diğer büyük damarlara yakın olma olasılığını her zaman göz önünde bulundurun. Pilin pozisyonu nedeniyle anatomik olarak bu olasıysa, özofageal yaralanma alanı ile bitişik damarlar arasında en az 3 mm doku olduğunu doğrulamak için tanı amaçlı kontrastlı BT veya MRI kullanın. Hafif olabilen sentinel kanamalara dikkat edin. Yaklaşan bir özofageal-vasküler fistül olasılığı varsa erken dönemde kardiyotorasik cerrahiye başvurun.
Aşağıdaki durumlarda pilleri mideden veya midenin ötesinden, mümkünse endoskopik olarak çıkarın:
Bir mıknatıs da yutuldu,
Hastada pil yutmayla ilişkili olabilecek belirti veya semptomlar gelişirse veya
6 yaşından küçük bir çocuk tarafından yutulan büyük bir düğme pil (≥ 15 mm çapında), midede 4 gün veya daha uzun süre kalır. Pil çapı bilinmiyorsa, büyütmeyi hesaba katarak (pil çapını abartma eğilimindedir) x-ışınından tahmin edin.
5 yaşından küçük bir çocuğun midesinde veya ötesinde büyük bir düğme pil (≥ 20 mm) varsa ve öyküye dayanarak, mideye geçmeden önce yemek borusunda >2 saat kalmış olabileceği düşünülüyorsa, yemek borusu yaralanması olasılığını dışlamak için tanısal endoskopi düşünülmelidir . (Birkaç vakada, önemli ve semptomatik yemek borusu yaralanması olan hastalarda, yemek borusunu geçmiş piller bulunmuştur.) Yemek borusu veya mide yaralanmasını düşündüren semptomlar mevcutsa (veya mevcuttuysa), yemek borusu yaralanmasını dışlamak için acil endoskopi önerilir.
Piller yemek borusunun ötesine (mide ve ötesi) geçmişse ve önemli bir gastrointestinal yaralanmaya dair klinik bir belirti yoksa, pillerin kendiliğinden geçmesine izin verin. Hastayı evde düzenli bir diyetle yönetin. Aktiviteyi teşvik edin. Asemptomatik hastalarda gereksiz endoskopik veya cerrahi çıkarma işlemlerinden kaçının. Pille ilgili olabilecek belirti veya semptomlar geliştiren tüm hastaları derhal yeniden değerlendirin. Hala midede bulunan pillerin endoskopik olarak çıkarılması, küçük semptomlar için bile yapılmalıdır. Endoskopun ulaşamayacağı piller için, gizli veya görünür kanama, karın ağrısı, aşırı iştahsızlık, kusma, akut karın belirtileri ve/veya ateş belirtileri olan olağandışı hastalarda, bu klinik belirtiler pille açıkça ilgisiz olmadığı sürece cerrahi pil çıkarma işlemi gerekebilir. Dışkıyı inceleyerek pilin geçişini doğrulayın. 10-14 gün içinde geçiş gözlenmezse geçişi doğrulamak için tekrarlanan radyografileri düşünün. Geçişin doğrulanması, daha sonra gelişen küçük semptomlar için acil tanısal müdahaleyi önleyebilir.
Pil içeren bir işitme cihazının yutulmasını, küçük bir pilin (≤ 12 mm) yutulması olarak yönetin.
Bu etkisiz, gereksiz veya kanıtlanmamış terapötik müdahalelerden kaçının:
İpeka uygulaması (etkisiz).
Balon kateter veya nazogastrik tüpe takılı mıknatıs ile kör pil çıkarma (yaralanmanın boyutu belirlenemiyor).
Kan veya idrarda cıva veya diğer pil bileşenlerinin konsantrasyonları (gereksiz).
Şelasyon (gereksiz).
Laksatifler (etkisiz) veya polietilen glikol elektrolit solüsyonu (etkisi kanıtlanmamıştır ve solüsyonun elektrolizi artırıp artırmadığı bilinmemektedir).
Pilin yerini tespit etmek için boyun, göğüs ve karın röntgenleri alın. Ön-arka görünümde pilin çift yoğunluklu gölgesi olacak ve yan görünümde pilin kenarında bir adım olacaktır. Nazal pasajda, dış kulak yolunda veya yemek borusunda bulunan pilleri acilen çıkarın. Yemek borusunda sıkışmış pilleri çıkarmak için endoskopi kullanın çünkü yutulduktan 2 saat sonra ciddi yanıklar gelişebilir. Ancak pil mideye geçtikten sonra asemptomatik pediatrik hasta konservatif olarak tedavi edilebilir. Yutulduktan sonraki 4 gün içinde (veya semptomlar gelişirse daha erken) tekrarlanan radyografiler alınmalıdır. Ebeveynleri perforasyon belirtileri (ağrı, kusma veya dışkıda kan) konusunda bilgilendirin. Midede >4 gün kalan piller, hasta asemptomatik olsa bile endoskopi yoluyla çıkarılmalıdır. Hastada perforasyon belirtileri (karın ağrısı, kusma, ateş veya kanama) görülürse cerrahi müdahale endikedir.
Yemek borusuna takılan düğme piller, yutulduktan sonra 2 saat içinde ciddi doku hasarına neden olabilir.
Yemek borusunda pil takılı kalan veya yutmayla ilgili komplikasyon bulguları olan tüm hastaları hastaneye yatırın.
Kulağa, buruna veya vajinaya takılan düğme piller doku nekrozuna neden olabilir ve acilen çıkarılmalıdır.
Steroid veya antibiyotiklerin rutin kullanımı önerilmez.
Kusturmaya çalışmayın !
Foley kateter ile çıkarma işlemi önlenmelidir (doğrudan görüntülemeye izin vermez, özofageal perforasyon riski artabilir ve retrograd hareket sırasında pil aspire edilebilir).
Mideye geçen pillerin acil olarak çıkarılması gerekmez; eğer 4 günden fazla midede kalırlarsa endoskopik olarak çıkarılması gerekir.
BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU
BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.
BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!
Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.
YETKİN UZMAN KADROSU
Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.
HER GRUP VIP
BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!
FATURALI HİZMET
BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.
Comments