PEDİATRİK KAFA TRAVMALARINA ACİL YAKLAŞIM

Beyin sarsıntısı, başa, yüze, boyuna veya vücudun başka bir yerine doğrudan bir darbe ve başa iletilen dürtüsel bir kuvvetle oluşabilir. Genellikle kendiliğinden düzelen kısa süreli nörolojik fonksiyon bozukluğunun hızla başlamasıyla sonuçlanır. Ancak bazı vakalarda belirtiler ve semptomlar birkaç dakikadan birkaç saate kadar değişir.

Beyin sarsıntısı nöropatolojik değişikliklere yol açabilir, ancak akut klinik belirti ve bulgular yapısal bir hasardan ziyade fonksiyonel bir bozukluğu yansıtır ve bu nedenle standart yapısal nörogörüntüleme çalışmalarında herhangi bir anormallik görülmez.

Çocuklarda künt kafa travması genellikle fokal yaralanmalardan ziyade yaygın yaralanmalara neden olur. Çocuklarda nispeten daha büyük bir kalvaryum ve daha zayıf servikal kaslar koruyucu mekanizmaları bozar. Beyin, ağırlık merkezinin etrafında döner ve bu da yaygın akson yaralanmasına ve olası subdural kanamaya neden olur. Hızlanma ve yavaşlama kuvvetleri, nöronal membran bozulması ve aksonal gerilmeyle sonuçlanan bir nörokimyasal kaskad başlatır.

Yaralanmanın akut fazı, yetersiz enerji substratı iletimiyle birlikte serebral hücresel enerji talebindeki artışla karakterize edilir ve bu da metabolik bir krize yol açar. Bu metabolik uyumsuzluk, nöronal depolarizasyon, iyon taşınması, glikoliz, mitokondriyal fonksiyon ve nörotransmitter salınımında değişikliklere yol açar. Küresel ve bölgesel serebral kan akışı azalır. Mekanik kuvvetler nedeniyle aksonların gerilmesi, nörotransmitterlerin ayrım gözetmeksizin salınmasına ve kalsiyum girişi ve potasyum çıkışına yol açar ve bu da yaygın depolarizasyona neden olur. Hücreler, normal membran potansiyelini geri kazanma girişiminde iyon pompalarını aktive ederek yanıt verir, bu da glikolizi hızlandırır ve hipermetabolizma durumuna katkıda bulunur. Hücre içi magnezyum seviyeleri azalır ve birkaç gün boyunca baskılanmış kalabilir. Magnezyum, adenozin trifosfat üretimi, protein sentezinin başlatılması ve hücresel membran potansiyelinin korunması için gereklidir. Yüksek hücre içi kalsiyum seviyeleri, gerilme yaralanmasıyla birleştiğinde aksonlar içindeki mikrotübüllerin tahribatına neden olabilir. Bu bozulmanın etkisi aksonal şişmeye ve ayrılmaya yol açar. Ancak çoğu hücre normal hücresel işlevi geri kazanıyor gibi görünüyor, bu nedenle beyin sarsıntısı geçiren beyin dinamik bir restorasyon geçiriyor ve beyin işlevi çocukların ve gençlerin çoğunda sarsıntı öncesi duruma geri dönüyor. Ancak bazı durumlarda beyin yapısı ve fizyolojisi yeniden düzenlenebilir ve uzun vadeli patolojik değişikliklere uğrayabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Beyin sarsıntısının belirtileri ve semptomları çok sayıda ve oldukça değişkendir ve yaralanmadan sonraki saniyeler ile birkaç gün içinde gelişebilir. Çocuklar ve ergenler semptomlarının tam olarak farkında olmayabilir ve etkilerini açıkça ifade edemeyebilir veya tanımlayamayabilir. Bebeklerde ve çok küçük çocuklarda nörolojik yaralanmanın semptomları belirsiz olabilir. Uyuşukluk, sinirlilik, zayıf kas tonusu, solunum anormallikleri ve yetersiz beslenme önemli bir kafa yaralanması endişesini artırmalıdır.

Ciddi yaralanmalar için kırmızı bayraklar arasında boyun ağrısı veya hassasiyeti, çift görme, kollarda veya bacaklarda güçsüzlük veya karıncalanma, şiddetli veya artan baş ağrısı, nöbet, bilinç kaybı, kötüleşen zihinsel durum, sürekli kusma ve artan huzursuzluk yer alır. Bir koagülopati öyküsü, daha önce geçirilmiş nöroşirürji (örn. şant), tehlikeli yaralanma mekanizması ve birden fazla yaralanma özel ilgiyi hak eder.

Bebekler ve Çocuklar için değiştirilmiş Glasgow koma ölçeği

Hayati bulguları edinin ve tüm yaralanmaların kapsamını belirlemek için genel bir muayene yapın. Yüz ve kafa derisi morarması, bataklık kafa derisi hematomu, açık veya çökük kafatası kırığı kanıtı, hemotimpanum, "rakun gözleri", "savaş işareti", otore ve beyin omurilik sıvısının rinoresi dahil olmak üzere travmanın dış belirtilerini arayın. Büyük ve frontal olmayan yerleşimli kafa derisi hematomları, <3 aylık bebeklerde kafatası kırığı ile daha yüksek bir ilişkiye sahiptir, ancak aksi takdirde asemptomatik bebeklerde ve daha büyük çocuklarda klinik olarak önemli intrakraniyal yaralanma ile nadiren ilişkilidir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda belirli morarma ve yaralanma kalıpları, istismara bağlı travma konusunda endişe yaratır

GCS'yi belirleyin. Baş yaralanmasından hemen önceki olaylar için yönelimi ve hafızayı değerlendirin. Anlık hafızayı, gecikmiş hafızayı ve konsantrasyonu test edin. Merkezi omurga hassasiyeti, ağrılı veya azalmış servikal omurga hareket aralığı ve fokal nörolojik eksiklikleri değerlendirerek ayrıntılı bir boyun muayenesi yapın. Endişeleniyorsanız, yaralanmanın kapsamı belirlenene kadar servikal omurga hareketsizleştirilmelidir

Kranial sinir, serebellar, motor, duyusal, denge ve yürüyüş değerlendirmesi dahil olmak üzere odaklanmış bir nörolojik muayene gerçekleştirin. Bakış sabitleme, bakış kaydırma ve yakınsama için vestibüler-oküler refleksleri değerlendirin. Bu sistemlerden herhangi birinde meydana gelen hasar, denge bozukluğu, göz izleme zorlukları, mide bulantısı, baş dönmesi, baş ağrısı, okuma zorluğu ve yürüme zorluğu dahil olmak üzere iyileşmeyi kötüleştiren ve zorlaştıran karmaşık semptomlara yol açabilir. Görme keskinliğini, ekstraoküler hareketliliği, ışığa karşı pupiller yanıtı ve fundoskopiyi test edin.

GÖRÜNTÜLEME

İlk değerlendirme ve stabilizasyondan sonra, kafa yaralanmalarıyla gelen çocuklarda en acil soru, nörogörüntüleme gerekip gerekmediğidir. Şu anda, acil servis ortamında elektroensefalogram, ileri nörogörüntüleme, genetik test ve serum biyobelirteçleri için herhangi bir öneri bulunmamaktadır.

Kontrast madde içermeyen baş BT, acil veya acil müdahale gerektiren kritik intrakraniyal yaralanmaları belirler ve dışlar, saniyeler içinde gerçekleştirilebilir ve genellikle sedasyon gerektirmez. Ajite veya saldırgan çocuklarda veya <2 yaş çocuklarda sedasyon ihtiyacı artsa da, çoğu ebeveyn varlığıyla sedasyon olmadan görüntülenebilir. Bununla birlikte, BT'nin birincil dezavantajı, özellikle küçük çocuklarda beyin ve diğer kanserlerin yaşam boyu riskini artırabilen radyasyon maruziyetidir. MRI radyasyon içermeyen bir alternatif olmasına rağmen, görüntüleme için gereken zaman nedeniyle şu anda acil serviste pratik değildir.

Genel olarak, GCS skoru <13 olan çocukların, önemli intrakraniyal yaralanma riskinin artması nedeniyle nörogörüntülemeden geçmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır . Daha hafif baş yaralanmaları için (GCS skoru 13 ila 15), klinisyenlerin intrakraniyal yaralanma riski artmış çocukları belirlemesine yardımcı olmak, önemli bir yaralanmayı gözden kaçırma riskini dengelemeye yardımcı olmak ve radyasyona bağlı kanser riskini en aza indirmek için birden fazla klinik karar kuralı geliştirilmiştir.

ÇOCUK KAFA TRAVMALARINDA PECARN SKORLAMASI

PECARN kuralları, özellikle minör kafa travması geçiren çocuklarda klinik olarak önemli travmatik beyin hasarlarını (ciTBI) erken tanımlamak ve gereksiz BT taramalarını önlemek amacıyla geliştirilmiştir. Risk kategorileri, yaş grubuna göre (0–2 yaş ve ≥2 yaş) ayrılarak, yüksek riskteki hastalarda doğrudan BT, orta risk grubunda klinik gözlem ve gerekirse BT taraması, düşük risk grubunda ise BT taramasına genellikle gerek olmadığı vurgulanmaktadır.PECARN algoritması, iki yaş altı ve iki yaş üstü çocuklar için farklı kriterler içerir:

İki yaş altı çocuklar için:

Kriterler	Önerilen Yaklaşım
Yüksek Risk Kriterleri:- GKS ≤14- Palpe edilebilen kafatası fraktürü- Mental durumda değişiklik (ajitasyon, somnolans, tekrarlayan sorular sorma veya sözlü iletişime yavaş yanıt verme)	Beyin BT taraması önerilir.
Orta Risk Kriterleri:- Oksipital, parietal veya temporal skalp hematomu- 5 saniyeden uzun süren bilinç kaybı- Ebeveynine göre normal olmayan davranış- Şiddetli travma mekanizması (örneğin, motorlu taşıt kazası, araç dışına fırlama, başka bir yolcunun ölümü, devrilme; kasksız olarak motorlu araç tarafından çarpılan yaya veya bisikletçi; 0.9 metreden (3 fit) yüksekten düşme; yüksek enerjili cisimle başa darbe)	Klinik gözlem veya beyin BT taraması düşünülmelidir.
Düşük Risk:- Yukarıdaki kriterlerin hiçbiri yoksa	Beyin BT taraması genellikle gerekli değildir.

İki yaş ve üstü çocuklar için:

Kriterler	Önerilen Yaklaşım
Yüksek Risk Kriterleri:- GKS ≤14- Baziler kafatası fraktürü belirtileri (örneğin, göz etrafında morarma, kulak arkasında morarma, beyin omurilik sıvısı kaçağı)- Mental durumda değişiklik	Beyin BT taraması önerilir.
Orta Risk Kriterleri:- Bilinç kaybı öyküsü- Kusma öyküsü- Şiddetli baş ağrısı- Şiddetli travma mekanizması	Klinik gözlem veya beyin BT taraması düşünülmelidir.
Düşük Risk:- Yukarıdaki kriterlerin hiçbiri yoksa	Beyin BT taraması genellikle gerekli değildir.

PECARN algoritması, yüksek duyarlılığı sayesinde ciddi travmatik beyin hasarlarını tespit etmede etkilidir ve gereksiz BT taramalarını azaltarak çocukları gereksiz radyasyon maruziyetinden korur.

TEDAVİ

Beyin sarsıntısının acil servis yönetimi akut veya kalıcı semptomların hafifletilmesine, hasta ve aile eğitimine ve uygun ayaktan hasta takibine odaklanır. Hafif travmatik beyin hasarıyla ilişkili belirli semptomların acil servis yönetimi ve hastaların taburcu olduktan sonraki bakım konusunda eğitimi için stratejiler aşağıda ele alınmaktadır.

BAŞ AĞRISI

Baş ağrısı, hafif travmatik beyin hasarını takiben en sık görülen şikayettir, ilk yaralanmadan sonraki 7 gün içinde başlar ve akut veya kalıcı nitelikte olabilir. İkincil bir baş ağrısı olarak sınıflandırılmasına rağmen, travma sonrası baş ağrıları genellikle birincil baş ağrısı bozukluklarından birinin özelliklerine sahiptir ve birincil baş ağrısı bozukluğu öyküsü, yaralanmadan sonra kalıcı semptomlara yatkınlık yaratabilir. Travma sonrası baş ağrılarını en çok benzedikleri birincil baş ağrısı bozukluğuna göre tedavi edin.

Acil serviste uygun farmakoterapiyi belirlemek zordur çünkü etkili tedavi stratejileri için sınırlı kanıt vardır. Asetaminofen ve NSAID'ler (ibuprofen ve naproksen) akut rahatlama sağlayabilir. İntrakraniyal kanama dışlanana kadar NSAID vermeyin. İlk birkaç günden sonra NSAID'ler etkinliğini kaybedebilir. Reçetesiz satılan analjeziklerin sık ve uzun süreli kullanımı baş ağrılarının kötüleşmesine ve tekrarlamasına neden olabilir.

Önceki bir çalışmada akut sarsıntı semptomlarının semptomatik tedavisi için hipertonik tuzlu su önerilmiş olsa da, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin 2018 kılavuzu, çocuklarda hafif travmatik beyin hasarının tanısı ve tedavisi için şu anda araştırma ortamının dışında hipertonik tuzlu su önermiyor.

Migren bileşeni olan baş ağrıları için, IV dopamin antagonistleri (metoklopramid, proklorperazin, klorpromazin) ve ketorolak kullanımı semptomların geçici olarak rahatlamasını sağlayabilir, ancak tekrarlama veya devamlılığı değiştirmiyor gibi görünmektedir. Dopamin antagonistlerinin potansiyel yan etkileri arasında uyuşukluk, hipotansiyon ve özellikle ergenlerde akut distonik reaksiyonlar. Migrene özgü abortif triptan ilaçlarının kullanımı etkili olabilir, ancak ayda 10 kereden az ile sınırlandırılmalıdır. Kalıcı baş ağrıları için opioid vermeyin.

Mümkünse baş ağrısı tetikleyicilerini ve rahatlatıcılarını belirleyin. Yönetim stratejileri eğitim ve beklenen klinik gidişata odaklanmalıdır. Fiziksel ve bilişsel aşırı efor, baş ağrısının kötüleşmesinde temel faktörlerdir.

Uzun süreli ve güçten düşürücü postkonküsif baş ağrıları olan hastalar bir nöroloğa yönlendirilmelidir. Gabapentin, valproik asit, topiramat, amitriptilin, karbamazepin ve siproheptadin gibi önleyici ilaçlar semptomatik rahatlama sağlayabilir, ancak dozaj titrasyonu ve dikkatli izleme gerektirir.

BULANTI

Önemli mide bulantısı veya sıvıları tolere etmede zorluk için ondansetron düşünün. Bir çalışma, kafa travması sonrası ondansetron ile tedavi edilen çocukların ED'ye tekrar gelme oranlarının daha düşük olduğunu ve görüntüleme yapılmayanlarda ondansetronun altta yatan ciddi durumları maskelemediğini ileri sürmüştür. Fiziksel ve bilişsel dinlenme genellikle mide bulantısının çözülmesiyle sonuçlanır. Çocuğu iyi sulandırın, çünkü susuzluk mide bulantısını kötüleştirebilir.

BAŞ DÖNMESİ

Beyin sarsıntısı ile ilişkili baş dönmesi dinlenme ile hızla düzelme eğilimindedir. Baş dönmesi, vestibüler sistemdeki bir yaralanmadan, görsel bozuklukların etkilerinden (azalmış yakınsama, akomodasyon, akıcı görsel takipler, göz sakkadları), azalmış egzersiz toleransından veya servikojenik yaralanmadan kaynaklanabilir. Uzun süreli semptomlar için, vestibüler rehabilitasyon dahil hedefli egzersizler için bir fizyoterapiste veya beyin sarsıntısı kliniğine başvurun. Beyin sarsıntısı görme uzmanı, merkezi-periferik görüşü, görsel-vestibüler ve akomodasyon-yakınsama entegrasyonunu, takip ve sakkadik göz hareketini ve yakınsama yeteneğini iyileştirme amacıyla nöro-optometrik görme rehabilitasyonuna yardımcı olabilir. Terapi, binokülerliği güçlendirmeyi, görsel hareket aşırı duyarlılığını azaltmayı ve dengesizliği azaltmayı içerir.

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele