KOAH ATAK
- BeeCons
- 12 Şub
- 6 dakikada okunur
Güncelleme tarihi: 10 Mar
KOAH'ın akut alevlenmeleri, solunum semptomlarının normal günlük değişkenliklerin ötesinde kötüleşmesine neden olur ve genellikle bir enfeksiyon veya solunum tahriş edicisi tarafından tetiklenir. Akut alevlenmeleri olan hastaların %75'inden fazlasında viral veya bakteriyel enfeksiyon kanıtı vardır ve bunların yarısına kadarı özel olarak bakterilere bağlıdır. Gastroözofageal reflü hastalığının KOAH alevlenmeleri için ek bir risk faktörü olduğuna dair kanıtlar da vardır, ancak gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinin alevlenmeleri azalttığına dair bir kanıt yoktur. Alevlenmeler için diğer önemli tetikleyiciler hipoksi, soğuk hava, β-blokerler, opioidler veya sedatif-hipnotik ajanlardır.
KOAH alevlenmesi için son ortak yol, bronkokonstriksiyon, pulmoner vazokonstriksiyon ve mukus hipersekresyonuna neden olan inflamatuar medyatörlerin salınımıdır. Daha yüksek hava yolu direnci ve akciğer hiperinflasyonu nedeniyle solunum işi artar. Solunum kaslarının oksijen ihtiyacı artar, ek karbondioksit üretir ve hiperkapniye neden olur, bu da daha fazla fizyolojik strese neden olur. KOAH'ın akut alevlenmeleri, astım alevlenmelerinde görülen ekspiratuar hava akımı sınırlamasından ziyade, öncelikle ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğundan kaynaklanır. Ek oksijen, kan oksijen konsantrasyonlarını artırır ve pulmoner vazokonstriksiyonu tersine çevirmeye yardımcı olabilir.
KOAH ATAK KLİNİK ÖZELLİKLERİ:
KOAH hastalarında akut alevlenmenin (KOAH atak) yaşamı en çok tehdit eden özelliği hipoksemi (arteriyel satürasyon <%90)'dir. Hipoksemi belirtileri arasında taşipne, taşikardi, sistemik hipertansiyon, siyanoz ve mental durumda değişiklik bulunur. Solunum işinin artmasıyla karbondioksit üretimi artar; alveoler hipoventilasyon arteriyel karbondioksit tutulumu ve solunum asidozu yaratır.
Hasta, yukarı ve öne doğru oturarak, büzülmüş dudak ekshalasyonu kullanarak ve yardımcı kasları kullanarak nefes alarak şiddetli dispne ve ortopnenin üstesinden gelmeye çalışır. Nabız palpasyonu veya kan basıncı kaydı sırasında pulsus paradoksus (solunum döngüleri sırasında sistolik kan basıncında >10 mm Hg azalma) fark edilebilir. Zatürre, pnömotoraks, pulmoner emboli veya akut karın gibi komplikasyonlar KOAH'ı şiddetlendirebilir. Diğer akut tetikleyiciler arasında astım, konjestif kalp yetmezliği, zatürre, pulmoner emboli, tüberküloz ve metabolik bozukluklar bulunur.
KOAH ATAK TANISI:
Öykü ile alevlenmenin nedenleri ve tetikleyicileri araştırın, balgam değişikliklerini değerlendirin, oksijenasyonu ve asit-baz durumunu değerlendirin ve fizik muayene yapın.
Nabız oksimetresi hipoksemiyi, kapnografi ise hiperkarbiyi belirleyebilir. Arteriyel kan gazı analizi, oksijenasyon, ventilasyon ve asit-baz bozukluklarını değerlendirmek için akut değerlendirmede en iyi araçtır. Arteriyel kan gazları alevlenmenin şiddetini ve olası klinik seyri netleştirir. Solunum yetmezliği tipik olarak oda havasında arteriyel Pa O2 <60 mm Hg veya arteriyel Sa O2 <90% gösterir. Karbondioksitin kısmi basıncı (P CO2 ) >44 mm Hg ise solunum asidozu mevcuttur . pH <7,35 ise solunum veya metabolik asidozun akut ve telafi edilmemiş bir bileşeni mevcuttur . Arteriyel kan en iyisi olsa da, venöz kan gazındaki pH, potansiyel olarak yararlı bir tarama aracı olan arteriyel kan gazındaki pH ile iyi bir uyum göstermektedir.
Akut solunum asidozunda, serum bikarbonatı P CO2'deki her 10 mm Hg artış için 1 mEq/L yükselir ve pH 0,008 × (40 – P CO2 ) kadar değişir. Kronik solunum asidozunda, bikarbonat P CO2'deki her 10 mm Hg artış için 3,5 mEq/L yükselir ve pH 0,03 × (40 – P CO2) kadar değişir . Bu aralıkların dışındaki değişiklikler eşlik eden bir metabolik bozukluğu düşündürür
Akut KOAH alevlenmesi olan hastalar sıklıkla başucu akciğer fonksiyon testleri yapmak için çok dispneiktir, bu nedenle ölçümler sıklıkla yanlıştır. Benzer şekilde, fizik muayene ve doktorların akciğer fonksiyonuna ilişkin tahminleri de yanlıştır.
Balgam değerlendirmesi, hacim ve renk değişiklikleri, özellikle pürülansta artış hakkında sorular içerir. Balgam hacminde artış ve balgam renginde değişiklik, bakteriyel bir enfeksiyonu ve antibiyotik tedavisine ihtiyaç olduğunu gösterir. Balgam kültürleri genellikle karışık flora içerir ve ED antibiyotik seçimine rehberlik etmez.
KOAH alevlenmesinde radyografik anormallikler yaygındır ve alevlenmenin altta yatan nedenini (örneğin zatürre) belirleyebilir veya akut kalp yetmezliği gibi alternatif bir tanıyı belirleyebilir.
EKG iskemi, akut miyokard enfarktüsü, kor pulmonale ve disritmileri belirleyebilir. Teofilin alan hastalarda seviyeleri ölçün . Klinik bulgulara göre tam kan sayımı, elektrolitler, troponin, B tipi natriüretik peptit, D -dimer ve göğüs BT gibi diğer testleri elde edin.
KOAH ATAK TEDAVİSİ:
Tedavinin hedefleri doku oksijenasyonunu düzeltmek, geri dönüşümlü bronkospazmı hafifletmek ve altta yatan nedeni tedavi etmektir. Acil serviste tedaviyi etkileyen faktörler arasında herhangi bir mental durum değişikliği; geri dönüşümlü bronkospazmın derecesi; yakın zamanda kullanılan ilaç ve ilaç toksisitesi değerlendirmesi; daha önce alevlenme seyri, hastaneye yatış ve entübasyon öyküsü; herhangi bir ilaca veya ilaç sınıfına karşı kontrendikasyon varlığı; ve alevlenmeden kaynaklanan spesifik nedenler veya komplikasyonlar yer alır. Standart tedaviye beklendiği gibi yanıt vermeyen hastaların, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden diğer sorunlar açısından derhal yeniden değerlendirilmeleri gerekir.
KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi
• Semptomların şiddetini değerlendirin • Kontrollü oksijen uygulayın (hedef arteriyel oksijen satürasyonu %88-%92) • Sürekli kardiyovasküler durum izleme • Arteriyel oksijen satürasyonu %90'ın altında kalırsa veya semptomatik hiperkapni konusunda endişe duyulursa, 20-30 dakika sonra arteriyel kan gazı ölçümü yapın. • Bronkodilatörleri uygulayın • β 2 -Agonistler ve/veya antikolinerjik ajanlar nebulizasyon veya ara parçalı ölçülü doz inhaler ile • Oral veya IV kortikosteroidleri ekleyin • Balgam hacminde artış, balgam renginde değişiklik, ateş veya alevlenmenin enfeksiyöz etyolojisinden şüphelenilmesi durumunda antibiyotik düşünülmelidir. • Noninvaziv mekanik ventilasyonu düşünün • Değerlendirme göğüs radyografisi, diferansiyel kan sayımı, temel metabolik panel, EKG'yi içerebilir. • İlişkili eşlik eden hastalıkları ele alın |
Pa O2'yi 60 ila 70 mm Hg veya Sa O2'yi %88 ila %92 arasında elde etmek için oksijen verin . 29 Daha yüksek oksijen seviyelerini hedeflemenin potansiyel zararları vardır. Aşağıdaki cihazlardan herhangi birini kullanın: standart çift uçlu nazal kanül, basit yüz maskesi veya Venturi maskesi. İyileşmenin gerçekleşmesi için ek oksijen verilmesinden itibaren 20 ila 30 dakika sürebilir. Oksijen verilmesinin ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu kötüleştirerek hiperkapniye neden olabileceğini unutmayın; bu, yeniden solumayan maskelerin dikkatli kullanılmasının en iyi nedenlerinden biridir. P CO2 ve asit-baz durumunun optimum değerlendirilmesine olanak sağlamak için arteriyel kan gazlarını ve/veya venöz kan gazlarıyla sürekli son tidal karbondioksit ve oksijen satürasyonu izlemesini değerlendirin. Yeterli oksijenasyon yoksa veya solunum asidozu gelişirse, destekli ventilasyon bir seçenektir.
β 2 -Adrenerjik Agonistler
Kısa etkili β 2 -agonistler akut, şiddetli KOAH tedavisinde birinci basamak tedavilerdir. 2- Nebülizatör veya ölçülü doz inhalerleri kullanılarak aerosolize edilmiş formlar ilacı hedef bölgeye en iyi şekilde iletir ve sistemik toksisiteyi en aza indirir. β 2 -agonistler tolere edilirse her 30 ila 60 dakikada bir verilmelidir. Her 20 dakikada bir nebülize edilmiş aerosoller FEV 1'de daha hızlı iyileşmeye neden olabilir, ancak titreme, anksiyete ve çarpıntı gibi daha sık yan etkilere neden olabilir. Hasta işbirliği yapabiliyorsa, ara parça ile ölçülü doz inhalerler (teknik konusunda eğitimle birlikte yakın aralıklarla verilen birden fazla püskürtme, ardından tekrarlanan) ilacı hedef reseptörlere en etkili şekilde iletir; bunun başarısız olduğu, olamadığı veya yaşın aşırı olduğu zamanlar için nebülizatörleri saklayın. Daha önce açıklandığı gibi oksijen takviyesi yaparak nebülizatörleri çalıştırmak için hava kullanın. Sürekli kardiyak izleme, özellikle kalp hastalığı olan hastalar için faydalıdır.
Antikolinerjikler
Bu ajanlar en iyi β 2 -agonistlerle kombine edilir. Fayda sağladığını gösteren orta düzeyde kanıt vardır. Tek doz olarak bir ara parça ile ölçülü doz inhaler ile veya nebulizasyon ile inhalant solüsyon olarak verilen ipratropium bromür (0,5 miligram veya 0,02% inhalant solüsyonun 2,5 mL'si) genellikle tercih edilen ajandır, ancak aerosolize glikopirolat (10 mL salin içinde 2 miligram) da etkilidir. Yan etkiler minimaldir ve ağız kuruluğu ve ara sıra metalik tat ile sınırlıdır.
β 2 -adrenerjik bir ajan ile antikolinerjik bir ajanın kombinasyonunun tek başına bir ajanla karşılaştırıldığında etkinliğine ilişkin kanıtlar çelişkilidir, ancak birçok doktor başlangıçta bu kombinasyonun kullanılmasını tercih ederken, bazıları da tek bir bronkodilatörün maksimum dozlarına yanıt zayıfsa kullanılmasını tercih eder. KOAH'ın akut tedavisinde tiotropium, aklidinyum ve glikopironyum gibi uzun etkili inhale antikolinerjikler kullanmayın.
Kortikosteroidler
Kısa süreli (5 ila 7 gün) sistemik steroid tedavisi akciğer fonksiyonunu ve hipoksemiyi iyileştirir ve akut KOAH alevlenmelerinde iyileşme süresini kısaltır. Acil serviste kortikosteroid kullanımı hastaneye yatış oranını etkilemez ancak tekrar ziyaret oranını azaltır. Tek doz veya günde iki kez bölünmüş toplam doz olarak 40 ila 60 mg'dan fazla oral prednizonun bir faydası olmadığı görülmektedir. Oral alımı tolere edemeyen veya şokta olan ve GI kanalından ilacın emilimi bozulmuş hastalar dışında, glukokortikoidlerin IV uygulanmasının da bir faydası yoktur. Hiperglisemi en sık görülen yan etkidir.
Antibiyotikler
Enfeksiyon bulguları varsa, örneğin balgam hacminde değişiklik ve balgamda artmış pürülans varsa, orta veya ağır hasta hastalarda antibiyotik reçete edin. Ağır hasta hastalarda antibiyotik kullanımı konusunda çok az tartışma vardır, ancak orta derecede hasta hastalarda bu kararlara rehberlik etmek için farklı kılavuzlar mevcuttur. KOAH alevlenmesiyle ilişkili en yaygın patojenlere yönelik ajanları seçin: Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis . Üstün olduğu gösterilen belirli bir ajan yoktur. Komplike olmayan KOAH için başlangıç antibiyotikleri arasında makrolidler (azitromisin), tetrasiklinler (doksisiklin) veya trimetoprim-sülfametoksazol bulunur. Aşağıdaki risk faktörlerinden bir veya daha fazlasına sahip hastalarda Pseudomonas aeruginosa için teminat sağlanması düşünülmelidir : son 3 ayda hastaneye yatış ve/veya antibiyotik tedavisi, Pseudomonas enfeksiyonunu gösteren önceki kültür veya eş zamanlı bronşektazi. 3 ila 14 gün arasında değişen tedavi süresine ilişkin çok az kanıt bulunmaktadır.
Noninvaziv ve İnvaziv Mekanik Ventilasyon
Noninvaziv ventilasyonun endikasyonları ve göreceli kontrendikasyonları aşağıdadır. . Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon alan tüm hastalar sürekli kardiyorespiratuvar izleme ve ayar değişiklikleri ve tedavi toleransı için sık sık yeniden değerlendirme gerektirir.
Solunum kası yorgunluğu, solunum asidozunun kötüleşmesi, mental durumun bozulması veya dirençli hipoksemi belirtileri olduğunda destekli mekanik ventilasyon kullanın. Destekli mekanik ventilasyonun hedefleri, ventilasyon kaslarını dinlendirmek ve yeterli gaz değişimini sağlamaktır. Endotrakeal entübasyondan sonra en sık kullanılan yöntemler, destekli kontrol ventilasyon, basınç destekli ventilasyon veya aralıklı zorunlu ventilasyonla birlikte basınç destekli ventilasyondur. İnvaziv ventilasyonla ilişkili yan etkiler arasında pnömoni, barotravma ve KOAH hastasını ventilatörden ayıramama yer alır.
BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU
BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.
BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!
Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.
YETKİN UZMAN KADROSU
Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.
HER GRUP VIP
BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!
FATURALI HİZMET
BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.
コメント