ACİL SERVİSTE MİKSÖDEM YÖNETİMİ VE TEDAVİSİ

Miksödem krizi, düzeltilmemiş hipotiroidizm, mental durum değişiklikleri veya koma ve hipotermi (genellikle <35,5 °C [95,9 °F]) ile karakterize metabolik ve multiorgan dekompansasyon durumudur. Hipotiroid hastalarda miksödem krizi, enfeksiyon, anestezik maddeler, soğuğa maruz kalma, travma, miyokard enfarktüsü veya konjestif kalp yetmezliği, felç, GI kanaması, cerrahi, yanıklar, ilaçlar (örneğin, β-blokerler, sedatifler, narkotikler, fenotiyazin, amiodaron ) veya tiroid ilacı uyumsuzluğu dahil olmak üzere bir dizi durum tarafından tetiklenebilir.

Karakteristik hipotiroid habitusu belirgindir, ayrıca bradikardi, hipotansiyon, hipotermi, hipoventilasyon ve değişmiş mental durum veya koma. Kan basıncı oldukça değişkendir, ancak tam miksödem krizindeki hastaların yarısında başlangıçta sistolik kan basıncı <100 mm Hg olan klinik şok görülür. Kılcal damarlar "sızdırır" ve bu hipotansiyona katkıda bulunabilir. Ateş, taşikardi ve terleme belirgin olmasa bile enfeksiyon mevcut olabilir, çünkü bradikardi ve hipotermi bu belirtileri maskeler. Değişmiş mental durum CO2 narkozundan veya hipoglisemiden kaynaklanabilir. Plevral efüzyonlar sıklıkla gösterilebilir. Diğer olası solunum sorunları arasında glotik ödem, ses teli ödemi ve makroglosi kaynaklı üst hava yolu tıkanıklığı bulunur. Sakinleştiricilerin, sedatiflerin ve anesteziklerin metabolizması hipotiroidizmde azalır ve bu tür ilaçların abartılı etkileri de değişmiş mental duruma katkıda bulunabilir. Miksödem krizinde hipotermi o kadar yaygındır ki normal bir sıcaklık altta yatan bir enfeksiyonu düşündürmelidir . Hipotiroid habitus, titreme yokluğu ve psödomiyotonik refleksler (derin tendon reflekslerinin uzun süreli gevşeme evresi - kasılma evresinin en az iki katı uzunluğunda) miksödem krizini kazara hipotermiden ayırt etmeye yardımcı olabilir.

TEDAVİ:

Miksödem krizi tedavisi destekleyici bakım, tiroid hormonu replasmanı (tiroksin T 4 , triiyodotironin T 3 veya her ikisinin kombinasyonu ile takviye) ve tetikleyici faktörlerin belirlenmesi ve tedavisinden oluşur

Destekleyici bakım

Hava yolu, solunum ve dolaşım: hava yolu kontrolü, oksijen, IV erişimi ve kardiyak izleme
IV tedavisi: hipoglisemi için dekstroz; hiponatremi için su kısıtlaması
Vazopressörler: endike ise (tiroid hormonu replasmanı olmadan etkisizdir)
Hipotermi: Pasif yeniden ısıtma ile tedavi edilir
Steroidler: hidrokortizon (metabolik stresin artması nedeniyle; 100–200 miligram IV ile başlayın)

Tiroid replasman tedavisi (metinde tiroid hormonu replasmanının tartışılmasına bakın)

IV tiroksin (levotiroksin) 4 mikrogram/kg (tipik olarak başlangıç dozu olarak 200 ila 400 mikrogram arasında) , ardından 24 saat içinde 100 mikrogram IV, ardından oral ilaç tolere edilene kadar 50 mikrogram IV. Yaşlılarda tiroksinin başlangıç dozu 100 mikrogram IV'tür.

VEYA

IV triiyodotironin (liotironin) 20 mikrogram IV dozunda, ardından hasta bilinçli hale gelene kadar her 8 saatte bir 10 mikrogram IV. Yaşlılar veya koroner arter hastalığı olanlar için en fazla 10 mikrogram IV ile başlayın. (Triiyodotironin, kalp hastalığı olan hastalarda daha az tercih edilir, çünkü gücü kalp aritmilerini veya enfarktüsü hızlandırabilir.)

Not: Önce IV levotiroksin ile başlayın. Sadece IV levotiroksin ile tedavi etkili olmazsa veya kalıcı hemodinamik instabilitesi veya zayıf solunum çabası olan hastalarda IV liotironin eklenebilir.

Tetikleyici ve eşlik eden faktörleri belirleyin ve tedavi edin

Enfeksiyonlar
Sakinleştiriciler
Soğuk maruziyeti
Travma
Miyokard enfarktüsü veya konjestif kalp yetmezliği
Beyin damar kazası
GI kanaması
Hipoksi
Hiperkapni
Hiponatremi
Hipoglisemi

MİKSÖDEM KRİZİ İÇİN TİROİD HORMONU REPLASMANLARI

Miksödem krizinin klinik şüphesi üzerine tiroid hormonu uygulayın, çünkü doğrulayıcı laboratuvar tiroid hormonu seviyeleri başlangıçta mevcut olmayacaktır. Levotiroksin formunda IV tiroksin (T 4 ) replasman olarak başlatılmalıdır. Alternatif olarak, eğer mevcutsa liotironin formunda IV triiyodotironin (sentetik triiyodotironin T 3 ) verilebilir, ancak yaşlılarda veya kalp hastalığı olanlarda daha güçlü olduğu için dikkatli kullanılmalıdır. Hastanın kalıcı hemodinamik instabilitesi veya zayıf solunum çabası varsa IV tiroksin T 4 ve IV triiyodotironin T 3 birlikte verilebilir.

Tiroid hormonu replasmanı başlangıçta IV verilmelidir çünkü şiddetli veya hafif hipotiroidizm bağırsak hareketliliğinin ve GI emiliminin azalmasına neden olur. Bağırsak hareketliliği düzeldiğinde, oral ilaç verilebilir.

İntravenöz Tiroksin ( Levotiroksin ) ile Değiştirme

Levotiroksin , tiroksinin sentetik formudur. Miksödem krizi için başlangıç dozu 4 mikrogram/kg IV'tür, normal başlangıç dozu ise 200 ila 400 mikrogram IV'tür. 15 Bunu 24 saat içinde 100 mikrogram IV, ardından oral ilaç tolere edilene kadar 50 mikrogram IV takip eder. Yaşlılarda başlangıç dozu 100 mikrogram IV'te daha düşüktür . Levotiroksinin avantajları , düzgün, yavaş ve istikrarlı etki başlangıcı ve yaygın bulunabilirliğidir. Dezavantajları arasında miksödem krizinde tiroksin T 4'ün triiyodotironin T 3'e ekstratiroidal dönüşümünün azalabileceği gerçeği yer alır . Tiroksin T 4'ün etki başlangıcı, triiyodotironin T 3'ten daha uzundur.

İntravenöz Triiyodotironin ( Liotironin ) ile Değiştirme

Liotironin, triiyodotironin T3'ün sentetik formudur . Miksödem krizinde, 20 mikrogram yükleme dozu verilebilir, ardından oral ilaç verilebilene kadar her 8 saatte bir 10 mikrogramlık bir idame dozu verilebilir. 15 Triiyodotironin T3'ün tiroksin T4'e göre avantajı , miksödem krizinde tiroksin T4'ün deiyodinaz tarafından aktif hormon triiyodotironin T3'e dönüşümünün azalmasıdır. IV triiyodotironin T3'ün etkisi de 2 ila 4 saat arasında hızlı başlar. Triiyodotironin T3, kan -beyin bariyerini tiroksin T4'ten daha kolay geçer . Bununla birlikte, IV triiyodotironin T3'ün dezavantajları daha güçlü etkisi ve dalgalanan serum seviyeleri ve potansiyelidir, bu da özellikle yaşlılarda veya kalp hastalığı olanlarda kardiyak aritmilere veya miyokard iskemisine neden olabilir. Eğer IV triiyodotironin T3 verilirse , miyokardiyal iskemiyi belirlemek için sürekli kardiyak monitorizasyon sağlayın ve aralıklı EKG'ler elde edin.

Destekleyici Yönetim

Destekleyici önlemler hipotermi, hipoventilasyon ve hiponatremi, hacim kaybı ve hipoglisemiyi tedavi etmeye yönelik olmalıdır. Miksödem krizi için, tedavinin başlangıcında bir stres dozu hidrokortizon (100 ila 200 miligram IV) verin. Tedaviye başlamadan önce serum kortizol seviyelerini elde edin, ancak sonuçları beklemek gerekli değildir. Sepsis mümkün veya muhtemelse, ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler verin.

BEECONS HEKİM İLETİŞİM PLATFORMU

BeeCons Hekim İletişim Platformu, hekimlere özel ve anonim iletişim grupları ile meslek hayatınızda size yardımcı olur. Gruplarda isminiz görünmez ve sorduğunuz sorulara en geç 5 dakika içerisinde yanıt verilir.

BEECONS'UN EN ÖNEMLİ ÖZELLİĞİ ANONİM OLMASIDIR!

Gizli Mesajlaşma Uygulaması ile telefon numaranız ve isminiz görünmeden iletişim kurabilirsiniz. Günlük mesajlaşmalarınız Hekim İletişim Platformu mesajlarınız ile karışmaz.

YETKİN UZMAN KADROSU

Çok sayıda seçilmiş acil uzmanı ve diğer branş uzmanları sorularınıza anında cevap verir.

HER GRUP VIP

BeeCons'da farklı özellikte gruplar yok. Tüm Hekim İletişim Grupları 25 kişiyle sınırlıdır. Mesajlarınız karışmaz, telefonunuz bildirimle dolmaz!

FATURALI HİZMET

BeeCons, Bee Akademi bünyesinde kurulmuş bir limited şirketidir ve tüm ödemeleriniz için fatura kesilmektedir.

BeeCons'u İncele